що варто знати медикам?

За посиланням нижче можна завантажити файл із повним переліком навчальних курсів для лікарів та лікарок щодо теми ВІЛ

Посилання на навчальний курс “ЩО ПОТРІБНО ЗНАТИ ЛІКАРЮ ПМД, ЩОБ СУПРОВОДЖУВАТИ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ВІЛ” на платформі Академії НСЗУ.

Курс розроблений спільно проєктом HealthLink (БО “100% ЖИТТЯ”), Академією Національної служби здоров’я України та ДУ “Центр громадського здоров’я МОЗ України”.

 У проєкті вимог ПМГ на 2023 рік до пакету “ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА СУПРОВІД ОСІБ ІЗ ВІЛ (ТА ПІДОЗРОЮ НА ВІЛ)” стосовно спеціалістів та кількості фахівців, які працюють за місцем надання медичних послуг, зазначено:

Лікар, який пройшов відповідний курс підготовки з питань ведення та лікування пацієнтів із ВІЛ-інфекцією – щонайменше одна особа, яка працює за основним місцем роботи або за сумісництвом. Якщо ви плануєте укладати договір з Національною службою здоров’я України (НСЗУ) за цим пакетом, запрошуємо пройти навчання.

НАВЧАННЯ ВАЖЛИВО ПРОЙТИ всім лікарям ПМД, які планують працювати з пацієнтами, які живуть з ВІЛ. Після успішного завершення курсу Ви отримаєте сертифікат, який дорівнює 5 балам БПР!

МЕТА КУРСУ:

надати лікарям первинної ланки інформацію щодо національної кампанії Н=Н (НЕ ВИЗНАЧАЄТЬСЯ значить НЕ ПЕРЕДАЄТЬСЯ), яка допоможе їм у веденні пацієнтів з ВІЛ/СНІДом та опануванні нових знань у сфері етіології хвороби й методах її діагностики та лікування. Метою навчання є підготовка медичних фахівців до взяття відповідальності за тестування і ведення людей, які живуть з ВІЛ.

〰️〰️〰️

Тож долучайтесь до навчання!

〰️〰️〰️

Для того, щоб краще вирішувати завдання, які можуть постати перед кожним медиком, ми підготували навчальний курс  для медпрацівників, який складається із 14 відео та додаткових навчальних матеріалів. Запрошуємо ознайомитися з ними:

Понад 65% усіх зареєстрованих випадків інфікування ВІЛ в Україні трапляються під час незахищених статевих контактів — тому регулярне тестування на ВІЛ слід рекомендувати кожній статево активній людині. Оптимальна частота проходження тесту: раз в півроку.

Особливу увагу слід приділити представникам груп ризику:

• чоловікам, які мають сексуальні стосунки з чоловіками
• людям, які вживали чи вживають ін’єкційні наркотики
• особам, які мали досвід позбавлення волі
• особам, які надають сексуальні послуги на комерційній основі
• трансґендерним людям

Сьогодні тестування на ВІЛ можуть проводити навіть сімейні лікарі. Також пацієнти можуть дізнатись свій ВІЛ-статус у кабінетах “Довіри”, кабінетах інфекційних захворювань поліклініки або консультаційно-діагностичного центру, Центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, представництвах профільних громадських організацій та в мобільних амбулаторіях. Кожній особі, яка звернулася по тестування на ВІЛ-інфекцію, мають бути надані вичерпні до- та післятестові консультації. 

Згідно нового клінічного протоколу із застосування антиретровірусних препаратів для лікування та профілактики ВІЛ-інфекції діагностика ВІЛ стала можлива на підставі результатів 2 експрес-тестів різних виробників. Для експрес-тесту беруть кров з пальця, а результат стає відомим за 15 хвилин.

Порядок проведення тестування та забезпечення якості досліджень визначається Наказом МОЗ №794. а порядок встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції – Наказом МОЗ №585.

Як відомо, на ранніх стадіях ВІЛ має безсимптомний перебіг  — в результаті більше 50% нових випадків інфікування виявляють на останній чи передостанній клінічних стадіях.

Орієнтовними ознаками наявності ВІЛ можуть бути наступні симптоми: немотивована хронічна лихоманка, діарея тривалістю більше місяця, анемія, втрата ваги, порушення функції нирок, перенесення тяжких бактеріальних інфекцій, прогресуюче зниження гостроти зору та інші ознаки. 

Рекомендовано тестувати на ВІЛ пацієнтів при діагностиці в них ІПСШ, гепатиту B/C, запалень в порожнині рота, себорейного дерматиту, оперізуючого лишаю, псоріазу, рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів, менінгіту, енцефаліту, злоякісних утворень.

Антиретровірусна терапія (АРТ) – це лікування, що уповільнює розмноження вірусу імунодефіциту людини, дає змогу продовжити термін життя пацієнта з ВІЛ і призупинити розвиток СНІДу. АРТ як правило є комбінацією трьох або більше антиретровірусних (АРВ) препаратів, сумісне застосування яких максимально пригнічує розмноження ВІЛ-інфекції і утримує процес її прогресування в організмі інфікованої людини. АРВ-препарати мають профілактичний ефект щодо зниження концентрації вірусу у крові і ризику передачі ВІЛ на 96%. АРТ передбачає пожиттєве лікування. 

Дізнайтесь більше про лікування ВІЛ за допомогою безкоштовних освітніх курсів на платформі дистанційного навчання Центру громадського здоров’я України.

Медична реформа в Україні передбачає децентралізацію у лікуванні ВІЛ. З 2021 року до структури програми державних гарантій медичного обслуговування населення включено напрям “Діагностика, лікування та супровід осіб із вірусом імунодефіциту людини (та підозрою на ВІЛ)”. Відтепер призначати АРТ, проводити профілактику, діагностику та лікування опортуністичних інфекцій, здійснювати клінічний моніторинг перебігу ВІЛ-інфекції, ефективності АРТ та наявності побічних реакцій лікарських засобів можуть лікарі закладів охорони здоров’я первинного та вторинного рівнів, які уклали договір про медичне обслуговування населення за даним напрямом.  Це означає, що призначати АРТ можуть також сімейні лікарі.

Зі специфікацією та умовами закупівлі пакету послуг за вказаним напрямом можна ознайомитися на сайті НСЗУ.

• Виховуйте довіру пацієнтів: говоріть прямо і без осуду, будьте підтримкою

• Демонструйте зацікавленість у подоланні бар’єрів пацієнта щодо лікування, починаючи з найпершої зустрічі

• Дозволяйте відкрите спілкування та спільне прийняття рішень

• розповідайте пацієнтам про усі можливі варіанти розвитку подій та запитуйте, які питання спадають їм на думку: так ви заохотите інформовану бесіду, яка стане частиною процесу прийняття рішень
• підтримуйте дискусії стосовно вживання наркотичних речовин, сексуальної поведінки та психічного здоров’я

• Допомагайте пацієнтам змінювати поведінку, яка призводить до низької прихильності до АРТ

• дізнайтеся, що пацієнт знає про важливість лікування
• спробуйте визначити навички, яких пацієнтові не вистачає для того, щоб залишатися в терапії (наприклад, навички вирішення проблем)
• вітайте пацієнтів, коли їм вдається долати власні бар’єри щодо продовження терапії
• разом з пацієнтами визначайте для них нові цілі, плануйте здорову поведінку
• спрямовуйте до відповідних організацій, якщо пацієнтам необхідна додаткова підтримка для продовження прийому АРТ

• Застосовуйте стиль “мотиваційного інтерв’ю”

Його основні принципи: 

• емпатія – зацікавленість та спроба зрозуміти позицію пацієнта, “побачити світ його очима”
• розвиток амбівалентності – в ситуації, коли пацієнту складно прийняти рішення щодо лікування, є сумніви та внутрішні коливання, спрямовуйте свої зусилля на збільшення мотивації пацієнта до змін та її підтримку
• робота з опором – уважно підбирайте слова, уникайте прямих суперечок, застосовуйте техніку рефлексії, підкреслюйте особистий вибір клієнта
• підтримка самоефективності – допоможіть пацієнту знайти та усвідомити власні ресурси та підтримувати віру в самоефективність, віру в себе, а не шукати те, чого не вистачає.

Більше про сутність методу “мотиваційне інтерв’ю” та особливості його застосування у комунікації з пацієнтами з ВІЛ, про відновлення лікування та формування прихильності до АРТ і людей з ВІЛ читайте у “Посібник з мотиваційного інтерв’ювання пацієнтів для формування прихильності до АРТ” у розділі “Матеріали”, підрозділ “ВІЛ-інфекція”.

При порушенні режиму терапії чи прийомі недостатніх доз АРВ-препаратів в пацієнта може виникнути ВІЛ-резистентність. Мутації вірусу деколи зумовлюють стійкість до одного чи кількох АРВ-препаратів.

ВІЛ-резистентність буває набутою (у 20-38% пацієнтів вона розвивається під час терапії), а також переданою: деякі штами вірусів, що передаються від однієї людини до іншої разом з ВІЛ, вже мають стійкість щонайменше до одного АРВ-препарату. Буває і дотерапевтична ВІЛ-резистентність, що розвивається у людей, які не приймали АРВ-терапію або приймали і повернулись до препаратів першої лінії.

Підозра на ВІЛ-резистентність виникає, якщо:

• вірусне навантаження у пацієнта зростає на фоні прийому АРВ-терапії
• при цьому прихильність до АРВ-терапії збережена і немає пропусків прийому препаратів

Вчасне виявлення вірусу і прийом антиретровірусної терапії (АРТ) дає змогу людям з ВІЛ жити абсолютно повноцінно. Щоденний прийом АРТ дає людині, яка живе з ВІЛ, багато переваг. Завдяки безперервному лікуванню кількість вірусу в організмі ( вірусне навантаження) зменшується. І коли рівень вірусного навантаження стає настільки низьким, що не виявляється за допомогою стандартного лабораторного тесту, це називається НЕВИЗНАЧУВАНИМ вірусним навантаженням. Коли людина зберігає НЕВИЗНАЧУВАНЕ вірусне навантаження, вона більше не ризикує передати ВІЛ партнеру чи партнерці статевим шляхом – у її крові та інших біологічних рідинах практично не залишається слідів вірусу. Називаємо це принципом “Н=Н”: якщо ВІЛ НЕ ВИЗНАЧАЄТЬСЯ ЗНАЧИТЬ НЕ ПЕРЕДАЄТЬСЯ.

PrEP (pre-exposure prophylaxis) або ДКП (доконтактна профілактика ВІЛ) – новітній метод запобігання інфікування ВІЛ. Це застосування перорального тенофовіру дизопроксил фумарату (TDF300мг) та емтрицитабіну (FTC200мг) або об’єднаної в одній лікарській формі комбінації з фіксованим дозуванням (TDF300мг/FTC200мг) ВІЛ-негативними людьми для профілактики інфікування ВІЛ.

Пацієнт вживає ДКП до тих пір, поки існує високий ризик інфікування ВІЛ. Препарати попереджають вбудовування ВІЛ в геном імунних клітин, внаслідок чого вірус втрачає можливість розмножуватись. 

Людям, які не мають ВІЛ, і в той же час мають високий ризик інфікування. PrEP видається пацієнтам безкоштовно і лише за призначенням лікаря.

Пацієнти можуть отримати PrEP, якщо впродовж останніх 6 місяців мали статеві стосунки з ВІЛ-позитивним партнером/-кою, і у їхній парі:

• партнер/-ка приймає АРТ менше 6 місяців
• партнер/-ка допускає пропуски у прийомі АРТ
• лікування ВІЛ не обговорюється
• бувають інші статеві партнери

Також можна призначати PrEP людям, які мали прояви ризикованої поведінки впродовж останніх 6 місяців:

• вагінальні чи анальні статеві контакти без презерватива з більш ніж одним партнером
• статеві контакти з людиною, яка має фактори ризику щодо інфікування ВІЛ 
• появу інфекцій, що передаються статевим шляхом
• вживання ін’єкційних наркотиків
• застосування постконтактної профілактики (ПКП) для запобігання інфікуванню ВІЛ статевим шляхом

• провести оцінку ризиків щодо інфікування ВІЛ 
• обговорити бажання та готовність до прийому ДКП 
• розробити план ефективного профілактичного застосування лікарських засобів, обрати схему ДКП 
• розповісти про можливі побічні реакції та необхідні дії у разі їх виникнення
• обговорити потребу додаткової профілактики: оскільки ДКП не захищає від ІПСШ та небажаної вагітності, скерувати для отримання презервативів і лубрикантів
• розглянути питання збереження сексуального та репродуктивного здоров’я, планування сім’ї, контрацепції
• оцінити ризик насильства з боку статевого партнера 
• провести оцінку вживання ПАР та наявності проблем з психічним здоров’ям
• особам, які повідомляють про контакт з ВІЛ до прийому дози ДКП, провести оцінку щодо постконтактної профілактики (ПКП)

• ДКП є високоефективною лише за умови дотримання режиму прийому
• ДКП приймається незалежно від прийомів їжі
• якщо прийом ДКП було пропущено, дозу необхідно прийняти одразу, як про це згадали
• ДКП є ефективною та безпечною у поєднанні з гормональними контрацептивами або іншими безрецептурними препаратами
• небажаних взаємодій із алкоголем та наркотиками немає
• вагітність та грудне вигодовування не є протипоказаннями для призначення та прийому ДКП
• припинення ДКП необхідно планувати і супроводжувати деякими обстеженнями

• тестування на ВІЛ
• тестування на вірусний гепатит В (хронічний вірусний гепатит В не є протипоказанням для призначення щоденної схеми ДКП) 
• визначення рівня сироваткового креатиніну та розрахунок кліренсу креатиніну (очікування результату не повинно бути бар’єром для отримання ДКП)
• скринінг на ІПСШ (при виявленні інфекцій призначити відповідне лікування; ІПСШ не повинно бути бар’єром для отримання ДКП)

Пацієнт може отримати PrEP, маючи високий ризик інфікування ВІЛ та при наявності усіх перелічених клінічних критеріїв: 

• задокументований негативний результат тестування на ВІЛ
• відсутність симптомів гострої ВІЛ-інфекції
• кліренс креатиніну > 60 мл/хв
• відсутність протипоказань до прийому TDF/FTC
• результати обстеження на вірусний гепатит B

Щоденна ДКП:  

• призначається усім людям з потенційним ризиком інфікування ВІЛ, зокрема, пацієнтам із хронічним гепатитом В
• комбінована лікарська форма TDF/FTC
• 1 таблетка/щодня протягом періоду наявності ризиків інфікування ВІЛ + додатково 28 днів після припинення ризикованих практик
• 7 днів + (Х днів) + 28 днів де Х – кількість днів, протягом яких людина має ризиковані практики та бажання приймати ДКП

ДКП у разі потреби «2+1+1»: 

• рекомендовано для цисгендерних ЧСЧ, які мають секс менше ніж 2 рази/тиждень і можуть планувати сексуальний контакт принаймні за 2 години до початку
• комбінована форма TDF/FTC
• 2 таблетки від 2 до 24 годин перед сексом + 1 таблетка протягом 24 годин після прийому перших двох таблеток + 1 таблетка через 48 годин після прийому перших двох таблеток
• дозування «2+1+1» описує схему, коли йдеться про один статевий акт
• якщо у наступні дні також відбуваються статеві акти, то слід приймати по 1 таблетці ДКП щодня, поки триває секс + 1 таблетка/добу протягом 2 днів після останнього статевого акту

Більше про схему 2+1+1 читайте тут.

• Новий клінічний протокол із застосування антиретровірусних препаратів для лікування та профілактики ВІЛ-інфекції 

• Наказ МОЗ України  №189 «Про затвердження Стандартів охорони здоров’я доконтактної та постконтактної медикаментозної профілактики ВІЛ-інфекції» 

• Що таке 2+1+1? Пероральна доконтактна профілактика ВІЛ за потреби у чоловіків, що практикують секс із чоловіками: Оновлення рекомендацій ВООЗ щодо пероральної ДКП. Женева: Всесвітня організація охорони здоров’я; 2019 

• Інструмент ВООЗ для реалізації програм доконтактної профілактики (ДКП) ВІЛ-інфекції. Модуль 1: Клінічний. Женева: Всесвітня організація охорони здоров’я, 2017

• Сторінка про доконтактну профілактику ВІЛ Центру громадського здоров’я України                                                                                    

• Навчальні відео від Центру громадського здоров’я:

• Загальні положення профілактики ВІЛ

• Дослідження ефективності PrEP за схемами прийому
• Сучасні моделі надання послуги PrEP
• Схеми прийому PrEP
• Нормативна документація, що регламентує питання PrEP
• Консультування клієнта PrEP
• Медичні обстеження
• Побічні реакції. Консультування груп ризику

Цілеспрямований підхід до тестування на ВІЛ, при якому цю послугу пропонують членам сім’ї, статевим та ін’єкційним партнерам людей з ВІЛ, називається індексним тестуванням. Таке тестування необхідно пропонувати всім нововиявленим пацієнтам з ВІЛ одразу під час післятестового консультування, і всім ЛЖВ, які приходять в медичний заклад для призначення, початку чи подальшого отримання АРТ. 

Важливо повідомити індексному пацієнту, що від нього залежить життя і здоров’я близьких йому людей, які теж мають право знати свій статус. Якщо пацієнт відмовляється – обов’язково поверніться до цього питання пізніше. Регулярно нагадуйте про важливість індексного тестування, якщо в пацієнта з’являються нові партнери. 

Слід пояснити індексному пацієнту, що вся інформація, яка агрегується під час індексного тестування, є строго конфіденційною:

• партнерам не повідомляють імена та ВІЛ-статус індексних пацієнтів
• індексного пацієнта не повідомляють про результати тесту на ВІЛ його партнерів
• послуги з тестування дітей та їх результати не розголошуються іншим особам

Через знижений імунітет люди з ВІЛ потребують особливого захисту. Вакцинація і регулярні медичні огляди допоможуть застерегти організм від розвитку найпоширеніших захворювань і створити фундамент для якісного довготривалого життя. Людям з ВІЛ рекомендовано вакцинуватися не лише обов’язковими щепленнями, а й додатковими. Всі інактивовані вакцини безпечні для ЛЖВ.